病院機能評価事業 公益財団法人日本医療機能評価機構

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受審準備

Q.01
訪問審査までの流れについて教えてください。
①不可能日の登録について
②訪問審査日の決定について
③現況調査票の提出期限について
④自己評価調査票の提出期限について
①受審予定月の4ヶ月前の10日
②受審予定月の約2ヶ月前
③受審予定月の2ヶ月前の1日(1日が土日・祝祭日にあたる場合は、その月の早い営業日(平日)が締め切りになります)
④受審予定月の1ヶ月前の1日(1日が土日・祝祭日にあたる場合は、その月の早い営業日(平日)が締め切りになります)
Q.02
議事録については、どの程度用意したらよいでしょうか。
サーベイヤーは議事録を見て、会議がきちんと開催されているかの確認をいたします。準備していただく議事録の数は、会議の開催頻度によって異なります。
 月に1度程度開催される会議の議事録の場合は、直近1年分程度、年に数回しか開催されない会議の場合は、3年分程度あればおおむね把握できると思われます。
Q.03
自己評価調査票の自由記載欄は、どのようなことを記載したらよいでしょうか。
自己評価調査票の自由記載欄は、サーベイヤーへのアピールポイントとなります。院内の取り組みや現在認識している課題等、些細なことでも構わないので記載してください。
Q.04
評価項目の内容の機能がない場合は、どのように自己評価したらよいでしょうか。
「NA」(非該当項目)と評価します。
 ただし、現時点で事例はないが発生する可能性がある場合については、発生したときの対応について評価します。(例:病院の自己評価⇒輸血の事例はないので「NA」、サーベイヤー⇒輸血が必要な患者がいるときの対応について確認して評価する)

訪問審査

Q.01
訪問審査の書類確認の際の書類準備、人員配置について教えてください。
書類は、評価項目ごとではなく、「医療安全」、「感染制御」等、カテゴリーごとに準備してください。
 また、資料の有無の確認等、簡単な質問に対応いただける方のご同席をお願いします。基本、サーベイヤーは、書類確認の時間に書類以外の質問はいたしません。
 詳しくは、受審病院専用サイト内資料集の「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」をご参照ください。
Q.02
人事・労務管理や経営管理についての面接調査はどのように行われるのでしょうか。
主に事務管理領域の評価項目に沿って、サーベイヤーが質問した内容について回答していただきます。
Q.03
ケアプロセス調査の症例は、いくつ選んだらよいでしょうか。
まず、対象病棟の「典型的な患者の症例」を選択します。「典型的な患者の症例」は、退院後2ヶ月程度の患者の診療録にしてください。
 「典型的な患者の症例」では確認できなかった評価項目については、2症例目以降で確認します(例:「典型的な患者の症例」で輸血がなければ2症例目で輸血について説明する)。
 おおむね「典型的な患者の症例」を含め2~3症例、用意していただくケースが多いですが、それ以上でも構いません。
※死亡症例は退院時の対応について評価できないため、「典型的な患者の症例」にしないでください。
※ケアプロセス調査の対象病棟および使用する症例は病院で決めていただきます(原則、サーベヤーより別の症例を求めることはありません。)
※受審前に、病院内でシミュレーションを行うことをお勧めします。
Q.04
ラウンドする病棟は、ケアプロセス調査の対象病棟のみでしょうか。
原則、ケアプロセス調査の対象病棟だけです。
Q.05
ケアプロセス調査を病棟の部屋ではなく、別階の会議室を使用したいのですが、資料として準備するマニュアルや書類も準備しておく必要はありますか。
ケアプロセス調査で使用されると想定される書類は会場に用意してください。会場で確認できない場合は、部署訪問の際に確認いたします。
Q.06
対象病棟が1病棟しかない場合のケアプロセス調査は、どのように行うのでしょうか。
「典型的な患者の症例」を2症例確認します。
Q.07
ケアプロセス調査には、どのような職員が参加すればよいでしょうか。
「典型的な患者の症例」を担当した全職員の参加をお願いしております。(担当した医師と看護師は必須です。)
Q.08
部署訪問では、具体的にどのようなことを審査するのでしょうか。
業務の流れ(オーダーを受けてから患者へ実施するまでの対応)や医療安全や感染制御への取り組み等を確認します。
Q.09
外来機能が併設されたクリニックにありますが、審査の対象になりますか。
併設されていても医療法上別施設であれば、診療所、老人保健施設は対象外です。連携の状況についてお伺いします。
Q.10
講評・意見交換の際、受審病院側は何人くらいまでの同席が可能ですか。
できるだけ多くの職員の方(管理職から実務担当者まで)に講評を聞いていただき、今後の改善につなげていただきたいと思います。

その他

Q.01
C評価となるようなことがあったら教えてください。
当サイト内「受審関連資料」の「C評価となりうる状況(例)」をご参照ください。
Q.02
「○○マニュアル」や「△△の手引き」の内容がこれで良いか、教えてください。
病院によって基準や手順が異なるため、適切であるかどうかは、訪問審査で確認します。マニュアル等を作成する際は、その内容が適切かどうか、院内で検討してください。そして、その検討の結果、このマニュアルが作成されたことを説明してください。
Q.03
診療ガイドラインは、各学会等のものを利用してもよいでしょうか。
診療ガイドラインは、学会で発表されている既存のものを活用することを原則としています。病院全体で標準化を図って利用してください。


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